Maladie ou accident: à qui de payer?

lundi, 20.01.2020

Olivier Parenteau*

Olivier Parenteau

Déterminer si un accident ou une maladie est la cause d’un problème de santé a des répercussions financières; une décision qui doit prendre scrupuleusement en compte les antécédents médicaux du patient.
Monsieur Martin a fait une chute lors d’une randonnée à VTT. Les frais de traitement sont facilement pris en charge par l’assurance accidents de son employeur. Un an plus tard, l’épaule est encore douloureuse et une opération s’avère nécessaire. L’assureur refuse alors de prendre en charge les coûts de l’opération en avançant une dégénérescence liée à l’âge et non une conséquence de l’accident.
Des cas qui ne se laissent pas classer aisément dans les catégories «accidents» ou «maladies» et soulevant des questions sur qui est censé assumer les frais de traitement sont souvent constatés. Un accident est ainsi fréquemment converti en maladie pour que l’assurance ne soit pas obligée de prendre en charge les coûts qui en découlent; c’est une pratique courante au vu des sommes considérables qui sont en jeu. La controverse entre assurances accidents et caisses maladie ne grève pas uniquement le système de santé par le biais de frais d’expertise élevés: les conséquences directes pour les patients sont également importantes.
En cas d’accident, l’assurance accidents prend directement en charge le traitement, sans participation aux frais de la part de l’assuré. De plus, les personnes concernées ont droit à des indemnités journalières ou à une rente et bénéficient d’un soutien lors de la rééducation et de la réinsertion. En revanche, avec la caisse maladie, le patient doit participer finalement par le biais de la franchise et de la quote-part. En cas d’invalidité, les prestations de la caisse sont comparativement moindres.
Même pour un juriste il est parfois difficile de classer un cas dans la bonne catégorie. L’assurance accidents fournit des prestations en cas d’accident, ainsi qu’en cas de lésions corporelles et de maladie professionnelle tels que les définit la législation. Un accident est une «atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire».
Une maladie professionnelle est une pathologie occasionnée exclusivement ou principalement par des substances novices ou par des travaux spécifiques dans le cadre de l’exercice d’une activité professionnelle. Huit lésions corporelles sont considérées comme suites d’un accident, même sans «cause extérieure extraordinaire», dans la mesure où elles ne peuvent pas être imputées à une dégénérescence ou à un processus morbide (par exemple les fractures osseuses, les déchirures musculaires ou les lésions du tympan).
La décision de classer un événement dans la catégorie «accident» ou «maladie» est souvent prise spontanément, ce qui pose problème. Cela peut avoir des conséquences considérables pour les patients. Il convient donc de procéder à une évaluation méticuleuse tenant compte de tous les antécédents médicaux du patient, ce qui permettra de décider si c’est l’assureur accidents ou la caisse maladie qui devra prendre en charge les frais de traitement.

* Membre de la direction, Maklerzentrum Schweiz





 
 
 

AGEFI

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