Guide pour s’orienter dans le maquis des caisses maladie

jeudi, 14.11.2019

Les caisses maladie se livrent à une véritable surenchère avec une multitude d’offres et d’options. Dès lors, il n’est pas facile d’en garder une bonne vue d’ensemble. Une chose reste cependant immuable : la nécessité de réévaluer régulièrement ses besoins et sa couverture d’assurance.

Olivier Parenteau*

Olivier Parenteau

Le choix pléthorique des offres proposées par les caisses maladie donne le vertige. Avoir plusieurs modèles avec des options pour toutes les classes d’âge fait partie de l’offre standard de pratiquement toutes les caisses maladie. Y dénicher la bonne solution est une tâche ardue, et le paysage des assurances change d’une année à l’autre. En effet, le fournisseur le plus attrayant actuellement peut, en raison d’une modification des primes, se trouver tout à coup relégué parmi les mauvais élèves de la classe. Si l’on veut ne pas y perdre le nord, il est conseillé de s’orienter à quelques repères.

De manière générale, il s’agit de comparer les différents fournisseurs entre eux, puis d’évaluer les différents modèles de l’assurance de base obligatoire, de même que le montant de la franchise. D’autre part, il est important de faire régulièrement le point sur ses propres besoins et d’adapter la couverture d’assurance en conséquence. Des prestations identiques et des modèles comparables peuvent, dans diverses caisses maladie, entraîner des primes de montants différents - et il existe aussi des différences au niveau de la qualité du service et des modes de décompte. Dans le système du «tiers payant», l’assureur procède au décompte directement avec le prestataire concerné (médecin, hôpital, pharmacie). Les éventuelles participations aux frais sont ensuite facturées au client par la caisse maladie. Dans le système du «tiers garant», le prestataire facture ses services au client, et ce dernier fait ensuite intervenir l’assureur. Dans le deuxième cas de figure, le client avance donc les frais destinés à une prise en charge ultérieure par l’assureur. Il a en revanche un meilleur aperçu des coûts facturés. 

Du modèle standard à celui de la pharmacie

Dans le modèle standard de l’assurance de base obligatoire, il n’existe pas de restrictions. Les assurés ont le libre choix du médecin et accès directement aux spécialistes. Mais le modèle standard est aussi le plus cher. Les modèles alternatifs sont en général plus avantageux de 15 à 20 %. Hormis pour les cas d’urgence, les assurés souhaitant consulter sont tenus de s’adresser d’abord à un prestataire défini d’avance, sauf s’il s’agit d’un ophtalmologue, gynécologue ou dentiste, car ceux-ci peuvent être consultés sans devoir passer au préalable par un interlocuteur défini par la caisse maladie. 

Dans le modèle dit «du médecin de famille», les assurés s’engagent à s’adresser d’abord à leur médecin de famille (médecin de premier recours). Celui-ci décide, en tant que «gatekeeper», de la procédure à suivre. Dans le modèle de consultation téléphonique, il est nécessaire de contacter, par téléphone, un centre de conseil médical avant de pouvoir se rendre chez un médecin. Suivant le degré de rigidité du modèle, le consultant téléphonique fixe plus ou moins strictement la marche à suivre en termes de traitement. 

Dans le modèle HMO, les patients sont pris en charge dans un cabinet médical de groupe. Dans les villes, il s’agit souvent de centres médicaux polyvalents, en milieu rural, plutôt de réseaux de médecins. Plusieurs caisses maladie proposent également un modèle dit «de pharmacie», dans lequel le premier interlocuteur à consulter est une pharmacie. Il convient de noter que la liste des pharmacies agréées à cet effet est souvent assez restreinte. Il existe aussi des modèles combinés qui proposent un mélange des modèles du médecin de famille et de consultation médicale par téléphone. Le modèle permettant la plus forte réduction de prime par rapport au modèle standard - jusqu’à 25 % de remise - est le modèle HMO.

Choisir judicieusement sa franchise et ses complémentaires

Un élément qui a un impact prononcé sur le montant des primes, c’est le niveau de la franchise choisie, donc la somme des frais que l’assuré s’engage à assumer lui-même en cas de maladie. Plus le montant de la franchise est élevé, plus les primes sont basses – et inversement. Une personne prévoyant de ne recourir qu’à un nombre restreint de prestations de santé, à des prix relativement faibles, peut opter pour la franchise maximum de 2500 francs. Les personnes qui s’attendent toutefois à devoir faire face à des coûts de santé importants – en règle générale dépassant les 2000 francs – font un bon choix en optant pour la franchise la plus basse, de 300 francs. Il convient en outre de vérifier régulièrement auprès de son employeur de quelle couverture on bénéficie par le biais de l’entreprise, notamment lors d’un changement d’emploi ou lorsque les besoins évoluent.

Il ne s’agit pas seulement de bien réfléchir au choix du modèle de l’assurance de base obligatoire, mais aussi à celui des assurances complémentaires. Dans ce contexte, il est essentiel de bien déterminer ses besoins individuels. Quelle assurance hospitalière me faut-il? Les frais de dentiste pour les enfants sont-ils inclus dans l’assurance? Que se passe-t-il en cas d’invalidité touchant les enfants, les étudiants ou les personnes sans emploi? Comment se déroulent les choses si je pratique un sport à risques, me déplace à l’étranger ou suis enceinte? Les offres sont multiples, et notamment l’assurance complémentaire d’hospitalisation est onéreuse. Par ailleurs, à partir d’un certain âge ou avec un état de santé moins bon, il n’est pas garanti que l’on soit admis dans une assurance complémentaire. Il s’agit donc de bien y réfléchir et de s’y prendre assez tôt.

En outre, il est généralement recommandé de ne pas séparer l’assurance de base obligatoire et les assurances complémentaires, pour ce qui est du fournisseur. Dans le domaine des assurances complémentaires, on peut tout au plus envisager de souscrire séparément l’assurance pour soins dentaires ou l’assurance d’hospitalisation, car celles-ci permettent une séparation nette des autres prestations. Et par ailleurs: il n’est indiqué nulle part que tous les membres de la famille doivent être affiliés à la même caisse maladie, étant donné que les rabais familiaux sont rares.

* Membre de la direction de Maklerzentrum Schweiz






 
 

AGEFI




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