Renvoi prématuré des malades: qui en subit les dommages ?

jeudi, 05.09.2019

Depuis l’introduction des forfaits par cas, les hôpitaux font en sorte qu’après une opération, les patients sortent de l’hôpital plus tôt qu’auparavant, et l’on assiste à un transfert du secteur stationnaire au secteur ambulatoire. Qui en profite, qui en pâtit?

Olivier Parenteau*

Olivier Parenteau

L’introduction des forfaits par cas, en 2012, a forcé les hôpitaux à remplacer leurs prestations avant et après l’hospitalisation par des traitements ambulatoires meilleur marché, voire à transférer les traitements entièrement vers le secteur ambulatoire. À l’époque des voix critiques s’élevèrent, craignant que les hôpitaux ne renvoient les patients trop tôt afin d’économiser des coûts - en allemand on parle de « sorties sanglantes » -, et que la qualité de la prise en charge médicale hospitalière n’en souffre. Cette crainte s’est-elle avérée justifiée ?

La tendance aux hospitalisations de plus en plus courtes est évidente. Dans divers cas, les patients sont effectivement renvoyés prématurément chez eux ou en rééducation. En raison des complications qui surviennent, ils doivent alors être à nouveau hospitalisés, ce qui augmente le coût total des traitements. Toutefois, il est aussi de fait qu’en Suisse, de nombreux jours d’hospitalisation peuvent être économisés - mais cela doit se faire avec mesure. Dans l’ensemble, la qualité de la prise en charge médicale n’a pas baissé ces dernières années, disent les associations de patients et l’Association suisse des hôpitaux. Par ailleurs, rendre l’hospitalisation aussi courte que possible et procéder à plus d’opérations en ambulatoire, c’est aussi dans l’intérêt des patients, par exemple à cause du risque d’infections nosocomiales.

Cantons vs. caisses maladie

Les cantons ont récemment communiqué un bilan au caractère positif inattendu. Ils ont en effet enregistré des économies notoires dans le domaine hospitalier en 2018, car le nombre des interventions ambulatoires est en hausse. Selon la NZZ, neuf cantons ont annoncé, par rapport aux dépenses budgétisées, des économies d’un montant total de 200 millions de francs, Zurich arrivant en tête avec 112 millions de francs.

Dans certains cantons, il existe des listes indiquant quelles opérations doivent être réalisées en ambulatoire, si aucune indication d’ordre médical ne s’y oppose (principe AavS = « l'ambulatoire avant le stationnaire »). On y trouve par exemple les arthroscopies du genou, les opérations des varices ou la mise en place d’un stimulateur cardiaque. En ce qui concerne les patients privés ou semi-privés, ce transfert a un effet financier particulièrement marqué. Étant donné que ces patients étaient plus rentables pour les hôpitaux, ils étaient hospitalisés plus longtemps et plus fréquemment que les personnes assurées en régime de division commune. Cette incitation systémique inopportune disparaît avec une intervention ambulatoire, étant donné que son prix est le même en assurance de base obligatoire et dans les assurances complémentaires.

Que les économies réalisées se soient révélées nettement plus importantes que ce qui était escompté est une évolution qui doit être jugée fondamentalement positive. Les cantons y gagnent, puisqu’ils ne doivent mettre la main à la poche que pour contribuer aux frais des traitements stationnaires (55 % des coûts effectifs par cas). Moins il y a d’hospitalisations stationnaires, mieux c’est pour eux. Mais qu’en est-il des hôpitaux, des caisses maladie et des assurés ? Comme les tarifs des traitements ambulatoires sont plus bas que ceux des traitements stationnaires, cela devrait globalement ménager le système de santé publique. Or, il apparaît que les économies réalisées ne soient plus ou moins évidentes que pour les cantons - tandis que les autres acteurs concernés ne sont d’accord sur pratiquement aucun aspect de la question.

Les hôpitaux contre le reste du monde

Comme les interventions ambulatoires sont entièrement à la charge des caisses maladie, celles-ci évoquent des frais supplémentaires importants pour l’assurance de base obligatoire et mettent en garde contre des hausses de primes supplémentaires. Quant aux assurés, ils demandent que les cantons participent également aux frais des traitements ambulatoires. Les représentants du monde politique, en revanche, soulignent le fait que les traitements en question coûtent 2 à 3 fois plus en stationnaire qu’en ambulatoire. Si, par conséquent, les caisses maladie doivent supporter 100 % des frais ambulatoires, cela ne leur reviendrait pas plus cher que les 45 % des frais stationnaires, avancent-ils.

Ce type de calcul ne vaut toutefois que tant que les tarifs des interventions ambulatoires sont si bas. En effet, les hôpitaux font valoir un manque à gagner en argumentant que les forfaits par cas ne couvrent plus les dépenses et que le secteur ambulatoire est déficitaire. Jusqu’à présent, ils ont compensé cette lacune au moyen de subventions obliques, du secteur stationnaire au secteur ambulatoire. Or, cette possibilité leur échappe en partie s’ils ne peuvent plus facturer autant d’interventions stationnaires qu’auparavant.

En résumé, nous pouvons retenir : Le système des forfaits par cas, de même que le transfert du stationnaire vers l’ambulatoire, ne conduisent à des renvois prématurés de malades que dans quelques cas isolés. Les cantons sont les grands bénéficiaires. Les associations des caisses maladie soulignent que sans des subventions cantonales, les assurés ne tarderont pas à devoir en payer les frais en acceptant des augmentations de primes encore plus importantes. Les hôpitaux, pour leur part, exigent des tarifs permettant de couvrir leurs frais. Il est urgent que le monde politique, les assurés et les hôpitaux cessent de se laisser guider par des intérêts particularistes, regardent plus loin que le bout de leur nez et trouvent une solution dont ni les patients, ni leur portemonnaie n’aient à pâtir.

* Membre de la direction de Maklerzentrum Schweiz






 
 

AGEFI




...