L’IA au secours de la prime d’assurance maladie

mercredi, 14.03.2018

Xavier Comtesse*

Les spécialistes estiment depuis longtemps qu’environ 20% des coûts des systèmes de santé dans les pays dits avancés comme les USA, la France, la Suisse, etc. seraient dus à des actes médicaux inutiles, mal-appropriés en surconsommation ou en sur-traitement voire carrément abusifs. C’est donc bien là que se cache le principal coût du système de santé.

S’il était possible de réduire le nombre de ces actes, des économies importantes seraient réalisées. Aujourd’hui, on compte sur de nouvelles procédures médicales s’appuyant toutes sur le bon vouloir des professionnels. Pourtant, il est possible de faire autrement. L’IA pourrait être la solution.

A l’image des programmes informatiques faisant appel à l’IA que les grandes assurances (AXA, Allianz) ont développé pour faire la chasse aux déclarations frauduleuses (10% des déclarations de sinistre en Suisse), on pourrait facilement imaginer des programmes de référence ayant comme mission principale de réduire les actes inutiles ou excessifs entraînant du gaspillage.

Aux USA, le marché très dynamique des start-up a déjà commencé à explorer ce champ d’activité. Ainsi, HealthJoy (une start-up de Chicago) propose un service de conciergerie médicale basé sur l’IA, pour aider les patients à prendre de bonnes décisions concernant les actes médicaux (en évitant les inutiles) tout en cherchant à optimaliser les coûts, c’est-à-dire les plus bas en rapport avec la qualité des soins. Une sorte de Trivago de la médecine en quelque sorte. Ils ne sont pas les seuls. Des compétiteurs comme ADP Workforce Now, Zest Health, Kyruus, etc. démontrent la vigueur d’un marché technologique naissant. C’est sans doute par ce chemin qui favorise «l’aide à la décision intelligente» que les solutions vont se développer afin notamment d’améliorer ce système défaillant des actes inutiles. Les principes technologiques derrière cette approche sont simples: il s’agit d’analyser des grandes bases d’information (Big Data) pour chercher des figures (feature) montrant des anomalies. 

En quelque sorte, on cherche les cas d’abus en isolant les exceptions. Ce travail doit être automatisé car les données sont nombreuses et chaque anomalie est finalement assez rare. En d’autres termes, même si les actes médicaux sont globalement nombreux: 20% des actes sont très différents les uns des autres. Il n’y a donc que peu de cas typiques, genre ablation de la thyroïde mais beaucoup de situations distinctes. C’est pourquoi sans des programmes informatiques d’IA, il est relativement difficile de faire face à ce problème. En tout cas, personne n’y est arrivé jusqu’à présent. C’est un mal connu sans remède pratique. Les technologies de l’IA font office aujourd’hui de dernier recours. Certes les pratiques du corps médical devront suivre et ce n’est pas gagné d’avance.

L’enjeu est de taille et les acteurs de la santé ne sont pas individuellement suffisamment motivés pour entreprendre quelque chose. Le système actuel convient grosso modo à tous les acteurs. Seuls les patients voient avec l’augmentation systématique de leurs primes, leur situation se détériorer. C’est pourquoi nous pensons que c’est un devoir national que de résoudre ce problème. C’est le département d’Alain Berset ou alors le Conseil fédéral qui devrait s’emparer de ce dossier. Car les gains pour l’assurance maladie se chiffreraient en milliards. Jusqu’à 6 milliards si l’on extrapole à partir des 20% d’actes médicaux inutiles…

*Auteur du livre: «Santé 4.0»






 
 

AGEFI




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