Santé: faire plus avec moins

jeudi, 14.09.2017

L’inutilité avérée ou l’inefficacité de certaines prestations médicales coûtent cher aux assurances et aux patients.

Marc-André Raetzo*

Une fois de plus, l’automne amène l’annonce d’une augmentation des primes d’assurance-maladie pour l’année suivante.

Des exigences complémentaires se manifestent aussi. Les assurances-maladie demandent de pouvoir choisir les médecins dont elles remboursent les prestations. Les cantons souhaitent pouvoir limiter le nombre des médecins installés. Certes, en diminuant l’offre, on peut probablement réduire les coûts, mais on n’améliore certainement pas du même coup le rapport qualité-prix des prestations.

Nombre d’études publiées ont établi que 30% des prestations médicales sont très probablement inutiles. Il s’agit soit d’investigations et de traitements dont on peut se passer, soit d’un manque de coordination dans la prise en charge des malades complexes. En les évitant, les coûts du système de santé diminueraient de manière très importante.

Des prestations inutiles

La Société suisse de médecine interne générale a lancé son programme «smarter medicine» et propose cinq interventions à éviter pour cause d’inutilité manifeste. Malheureusement, cette situation n’est pas très fréquente.

Si l’on s’intéresse à la rencontre médecin-malade pendant laquelle tout se décide, la réalité s’avère plus complexe. Pour la plupart des gens, en présence d’un symptôme, le médecin pose un diagnostic sûr à 100% et prescrit un traitement efficace à 100%. Or, cette double certitude ne correspond de loin pas à une vérité garantie.

Prenons l’exemple de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) pour un patient qui se plaint de céphalées. Lorsqu’un patient se présente avec des maux de tête unilatéraux et pulsatiles, symptômes caractéristiques d’une migraine, le médecin ne devrait en principe pas prescrire d’IRM.

Mais les études montrent que la probabilité d’une «simple» migraine n’atteint tout de même pas 100%. L’éventualité d’une autre affection reste significative. 

Il est en effet impossible d’exclure à 100% une tumeur cérébrale pour n’importe quel type de céphalées. Le médecin très prudent qui prescrit des IRM à tous ses patients aura forcément raison une fois ou l’autre. On ne peut donc pas dire que cet examen soit inutile à 100%. Une étude publiée dans la Revue médicale suisse montre que pratiquement 80% des consultations de médecine interne générale comprennent un élément de décision dans un contexte de probabilité. Cela s’appelle le raisonnement clinique ou l’analyse décisionnelle. Parmi les plaintes exprimées par son patient, le médecin doit discerner les informations qui ont une valeur susceptible d’augmenter ou de diminuer la probabilité d’un diagnostic.

Il faut ensuite discuter avec le patient des probabilités repérées et des conséquences possibles pour prendre une décision.

De la même manière pour les traitements, on se trouve pratiquement toujours dans un contexte subjectif. Soit l’exemple des statines qui font la une des journaux depuis des mois. 

On trouve des études qui établissent le bénéfice des statines, avec une diminution des accidents cardio-vasculaires de 30% environ. Il n’en reste pas moins que la décision de prescrire ce traitement demeure totalement subjective et qu’on peut évaluer le nombre de personnes qui prendront le traitement «pour rien».

Un homme de 50 ans en bonne santé, qui présente un risque de 10% d’avoir un problème cardiaque dans les 10 ans à venir, prendra dans 90% des cas un traitement inutile. 

Et s’il prend malgré tout le traitement, son risque ne va diminuer que de 30% - autant dire que dans près des deux tiers des cas le traitement s’avérera également inutile. 

Au total, sur 100 patients, seuls trois bénéficient effectivement du traitement tandis que 97 le prennent pour rien. Une fois de plus, on fait de la gestion des risques, en partageant la responsabilité de la décision avec le patient.

Analyse décisionnelle et tolérance à l’incertitude

La tolérance d’une certaine incertitude variera en fonction du profil des patients comme des médecins. Tout ce processus nécessite de plus des connaissances particulières, qui ne sont pas toujours enseignées à la faculté ou lors des stages en hôpital. Avant de discuter avec le patient, il devrait être obligatoire de bien connaître les éléments de la décision.

L’entraînement à cette science relativement nouvelle a fait l’objet depuis bientôt 25 ans des cercles de qualité du réseau Delta, dont l’auteur de cet article est membre fondateur et partenaire actif, qui a en outre publié un livre sur les stratégies en médecine ambulatoire et entretient un site Internet d’entraînement à la décision. Avec ceci, nous avons obtenu de 15 à 17% de réduction des coûts de l’assurance-maladie par rapport à un collectif comparable du point de vue de la morbidité et ainsi permis une diminution des primes.

S’agissant de décision partagée, il faut prendre en compte le fait que la population n’est pas encore familiarisée avec ces notions d’incertitudes et de probabilité. Tout un travail d’information, aujourd’hui complètement inexistant, reste à faire.

Pour améliorer l’efficience du système de santé sans rationnement, il faut aussi revoir la prise en charge des maladies chroniques. 

Nous avons déjà rappelé que 20% de la population consomme 80% des ressources et que leur prise en charge n’est probablement pas optimale. 

* /www.domainepublic.ch/articles/32106



 

 
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